Nr sprawy: 2024/59/NO

							            Łódź, dnia 17.10.2024 r. godz. 12:30
......................................................
										miejscowość i data
   Magdalena Brzóska – Kania
...................................................  
 Imię i nazwisko członka komisji

Oświadczenie członka komisji

oświadczam, że:

1)	nie reprezentuję podmiotu leczniczego ubiegającego się o zawarcie umowy;
2)	nie pozostaję z podmiotem, o którym mowa w pkt 1, w związku małżeńskim albo 
w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej lub w linii bocznej do drugiego stopnia;
3)	nie jestem związany/a, z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, z podmiotem leczniczym, o którym mowa w pkt 1, jego przedstawicielem lub pełnomocnikiem albo członkiem organów osób prawnych biorących udział w postępowaniu;
4)	nie pozostaję z podmiotem leczniczym, o którym mowa w pkt 1, w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności, w takim stosunku nie pozostaje również mój małżonek lub osoba, z którą pozostaję we wspólnym pożyciu.

............................................................
Podpis członka komisji

Wyjaśnienie Podmiot leczniczy – 
1) podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą — podmiot leczniczy wymieniony w art. 4 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy o działalności leczniczej ( t.j.Dz.U.2022.633 ze zm.);
2) podmiot wykonujący działalność leczniczą — podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4, oraz lekarza lub pielęgniarkę wykonujących zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa 
w art. 5;